- كل حادث يحمل رسالة... والتحقيق الجيد هو الطريقة التي نفهم بها هذه الرسالة قبل أن يتكرر الحادث.
الحوادث وشبه الحوادث لا تحدث عادة بسبب عامل واحد فقط.
قد يكون هناك:
خطأ مباشر
عوامل مساهمة
إخفاقات أعمق في النظام أو الإدارة
ولذلك فإن التوقف عند السبب الظاهر قد يؤدي إلى حل مؤقت فقط، بينما الوصول إلى Root Cause هو ما يساعد على منع تكرار المشكلة بصورة حقيقية.
تم تصميم كورس:
Accident Investigation and Root Cause Analysis
لتعليمك منهجًا منظمًا يربط بين:
Incident → Evidence → Facts → Analysis → Root Causes → Recommendations → Corrective Actions → Follow-up
ماذا ستتعلم داخل الكورس؟
1. Understanding Accidents & Near Misses
ستتعرف على:
- مفهوم Accident.
- مفهوم Incident.
- مفهوم Near Miss.
- الفرق بين الحادث الفعلي والحادث الوشيك.
- لماذا يجب التحقيق في الـNear Miss أيضًا.
- النتائج البشرية والمادية والبيئية والتشغيلية للحوادث.
والمادة تؤكد أن الـNear Miss يجب التعامل معه بجدية حتى لو لم ينتج عنه ضرر فعلي.
2. Incident Classification
ستتعرف على عدد من فئات الحوادث، ومنها:
Fatalities – FAT
Lost Time Injuries – LTI
First Aid Cases – FAC
Occupational Ill-Health Cases
Near Miss
Major Asset Damage
Minor Asset Damage
Road Traffic Accidents
وغيرها من التصنيفات التي يتناولها البرنامج.
3. Consequences & Cost of Accidents
ستتعرف على العواقب المباشرة وغير المباشرة للحوادث، مثل:
- الإصابات والوفيات.
- تلف المعدات والممتلكات.
- توقف الإنتاج.
- التكاليف الطبية.
- التعويضات.
- الوقت الضائع.
- التكاليف القانونية.
- انخفاض المعنويات.
- خسارة السمعة.
- خسارة فرص الأعمال.
ويتناول المحتوى أيضًا مفهوم Accident Cost Iceberg الذي يوضح وجود تكاليف خفية تتجاوز ما يظهر مباشرة بعد الحادث.
4. The Real Aim of Accident Investigation
ستتعرف على أن الهدف الحقيقي هو:
- معرفة الحقائق.
- فهم ما حدث وكيف حدث.
- تحديد السبب الجذري.
- تطوير توصيات تمنع التكرار.
- تحسين نظام السلامة.
وليس:
- إلقاء اللوم.
- معاقبة الأفراد.
- البحث عن شخص يتحمل المسؤولية وحده.
5. Investigation Strategies
ستتعرف على عدد من أدوات ومنهجيات التحقيق، ومنها:
5 Whys Analysis
Root Cause Analysis – RCA
Fishbone Diagram
Fault Tree Analysis
Timeline Analysis
Cause Mapping
بالإضافة إلى أدوات ومنهجيات أخرى يتناولها البرنامج في سياق التحقيق والتحليل.
6. The 5 Whys Analysis
ستتعلم كيفية استخدام تقنية 5 Whys من خلال:
- تحديد المشكلة.
- طرح سؤال “لماذا حدث هذا؟”
- الاستمرار في السؤال بناءً على كل إجابة.
- الوصول إلى السبب الأعمق.
- تطوير الإجراء التصحيحي المناسب.
كما ستتعرف على مميزات وحدود استخدام هذه التقنية.
7. Root Cause Analysis – RCA
ستتعرف على مفهوم Root Cause Analysis كعملية منهجية لتحديد الأسباب الأساسية للمشكلات أو الأحداث، وتطوير حلول تساعد على منع تكرارها.
وستتعلم دورة RCA التي تشمل:
Define the Problem
Collect Data & Evidence
Identify Causal Factors
Identify Root Causes
Recommend & Implement Solutions
Monitor Effectiveness
8. Levels of Causes
ستتعرف على ثلاثة مستويات رئيسية للأسباب:
Direct Causes
الأسباب المباشرة والواضحة التي حدثت قبل الحادث مباشرة.
Indirect Causes
العوامل أو الظروف التي سمحت بوجود السبب المباشر.
Root Causes
إخفاقات النظام أو العمليات أو الإدارة التي سمحت بحدوث المشكلة من الأساس.
9. Causal Factors – Man, Machine, Material, Method, Management & Environment
ستتعرف على كيفية تحليل العوامل السببية من جوانب مختلفة، ومنها:
Man
Machine
Material
Method
Management
Environment
بحيث لا ينحصر التحقيق في تصرف العامل فقط، وإنما يتم فحص التدريب والمعدات والمواد والإجراءات والإدارة والبيئة المحيطة.
10. Six Steps for Successful Investigation
ستتعرف على منهج عملي للتحقيق يشمل:
Step 1 – Immediate Action
Step 2 – Plan the Investigation
Step 3 – Data Collection
Step 4 – Data Analysis
Step 5 – Corrective Actions
Step 6 – Reporting & Follow-up
وهي المنهجية العملية الأساسية التي يتم استخدامها طوال البرنامج.
11. Immediate Actions After an Accident
ستتعرف على ما يجب القيام به مباشرة بعد وقوع الحادث، مثل:
- توفير الرعاية الطبية أولًا.
- تأمين المشهد.
- منع وقوع حوادث إضافية.
- السيطرة على مصادر الخطورة.
- إخطار الأشخاص المعنيين.
- توثيق الوضع الأولي.
12. Securing & Isolating the Scene
ستتعرف على أهمية عزل موقع الحادث من أجل:
- الحفاظ على الأدلة.
- منع العبث بالمشهد.
- منع تلوث الأدلة.
- التحكم في الدخول والخروج.
- حماية سلامة عملية التحقيق.
13. Planning the Investigation
ستتعرف على:
- تحديد فريق التحقيق.
- تحديد نطاق التحقيق.
- تحديد الأهداف.
- جمع الأدوات المطلوبة.
- وضع Timeline للتحقيق.
- توزيع الأدوار والمسؤوليات.
14. Interviewing Victims & Witnesses
ستتعلم كيفية إجراء المقابلات بصورة أكثر مهنية، ومنها:
- إجراء المقابلات بأسرع وقت ممكن.
- مقابلة كل شاهد بصورة منفصلة.
- توفير مكان مناسب وهادئ.
- توضيح أن الغرض هو تقصي الحقائق وليس اللوم.
- استخدام الأسئلة المفتوحة.
- تجنب الأسئلة الموجهة.
- تدوين الملاحظات بدقة.
وهذه المبادئ موضحة بالتفصيل في مادة البرنامج.
15. Effective Questioning Techniques
ستتعرف على الفرق بين:
Open-Ended Questions
مثل:
“What did you see?”
“What happened?”
و:
Closed Questions
للحصول على تفاصيل محددة مثل الوقت والمكان وعدد الأشخاص.
كما ستتعلم تجنب صياغة أسئلة تفترض الإجابة مسبقًا.
16. Gathering Evidence
ستتعرف على كيفية جمع الأدلة من موقع الحادث، ومنها:
- الصور.
- الفيديو.
- الرسومات والمخططات.
- الأجزاء التالفة.
- الأدوات والمعدات.
PPE.
- عينات المواد.
- ظروف الإضاءة والطقس والضوضاء.
- حالة المعدات وأجهزة السلامة.
17. Scene Diagram & Timeline
ستتعرف على أهمية:
- رسم مخطط للمشهد.
- توثيق مواقع المعدات.
- تحديد نقطة وقوع الحادث.
- تحديد مسار الحركة.
- تحديد مواقع الأدلة.
- تسجيل القياسات.
- إعادة بناء تسلسل الأحداث زمنيًا.
18. Records & Document Review
التحقيق لا يعتمد على المشهد والشهود فقط.
ستتعلم أهمية مراجعة:
Training Records
Maintenance Records
Inspection Reports
Previous Incidents
Procedures
Policies
للتأكد من أن النتائج مبنية على أدلة متكاملة وليس على الافتراضات.
19. Investigation Traps to Avoid
ستتعرف على الأخطاء الشائعة التي قد تضعف التحقيق، ومنها:
- التسرع في إصدار الأحكام.
- التركيز على الشخص بدلًا من النظام.
- الاعتماد على الافتراضات.
- التوقف عند السبب المباشر.
- توجيه التحقيق نحو نتيجة مسبقة.
- ضعف التوثيق.
- عدم متابعة التوصيات.
20. Developing Effective Recommendations
ستتعلم كيفية تحويل نتائج التحقيق إلى توصيات:
- محددة.
- واضحة.
- قابلة للتنفيذ.
- قابلة للقياس.
- مرتبطة بالسبب الحقيقي.
- لها مسؤول محدد.
- لها موعد زمني واضح.
مع إعطاء الأولوية للضوابط الأكثر فعالية وعدم الاعتماد فقط على PPE.
21. Writing the Investigation Report
ستتعرف على كيفية بناء تقرير تحقيق يشمل:
Executive Summary
Incident Description
Investigation Methods
Findings
Direct Causes
Indirect Causes
Root Causes
Recommendations
Corrective Actions
Appendices
بما في ذلك الصور والمخططات وشهادات الشهود والسجلات.
22. Corrective Actions & Follow-Up
التحقيق لا ينتهي عند كتابة التقرير.
ستتعرف على كيفية:
- ترتيب التوصيات حسب الأولوية.
- تحديد المسؤوليات.
- تحديد المواعيد النهائية.
- تخصيص الموارد.
- متابعة التنفيذ.
- التحقق من الإغلاق.
- قياس فعالية الحلول.
لأن قيمة التحقيق تتحقق عندما يتم تنفيذ التوصيات والتأكد من فعاليتها.
23. Practical Case Study
يتضمن البرنامج تطبيقًا عمليًا يوضح كيفية الانتقال من حادث فعلي إلى:
Scene Investigation → Interviews → Evidence → Analysis → Root Causes → Recommendations → Report
مع تطبيق خطوات التحقيق واستخدام أكثر من أداة تحليلية للوصول إلى الأسباب المباشرة وغير المباشرة والجذرية.
24. Investigation & Safety Culture
في النهاية ستتعرف على كيف يمكن للتحقيق المهني أن يدعم ثقافة سلامة عادلة داخل المؤسسة.
فعندما يرى العاملون أن الهدف هو التعلم والتحسين وليس العقاب، يصبح الإبلاغ عن المخاطر والحوادث الوشيكة أكثر فعالية، وتتحول التحقيقات إلى أداة حقيقية للتحسين المستمر.
والرسالة الأساسية للبرنامج هي:
Investigate → Understand → Correct → Prevent Recurrence
