Admin
منذ شهر
التحقيق في الحوادث ليس بحثًا عن شخص نلومه
عند وقوع حادث في مكان العمل، من أكثر الأخطاء شيوعًا أن يبدأ التحقيق بالسؤال:
من أخطأ؟
أو:
من المسؤول عن الحادث؟
هذا الأسلوب قد يدفع التحقيق في اتجاه خاطئ.
التحقيق المهني في الحوادث يجب أن يركز على ثلاثة أسئلة أساسية:
ماذا حدث؟
لماذا حدث؟
وما الذي يجب تغييره حتى لا يتكرر؟
الهدف ليس فقط تحديد آخر تصرف غير آمن سبق الحادث.
بل فهم مجموعة الظروف والقرارات ونقاط الضعف والعوامل المساهمة التي سمحت بوقوعه.
ما هو التحقيق في الحوادث؟
هو عملية منظمة لجمع المعلومات وإعادة بناء تسلسل الأحداث وتحديد الأسباب ووضع الإجراءات التصحيحية.
وقد يشمل التحقيق:
- إصابات العاملين.
- تلف الممتلكات.
- الحوادث البيئية.
- أعطال المعدات.
- Near Miss.
- الحوادث ذات الاحتمالية العالية للعواقب الجسيمة.
ويعتبر التحقيق في الـNear Miss فرصة مهمة للتعلم قبل وقوع إصابة خطيرة.
الأولوية الأولى: السيطرة على موقع الحادث
قبل بدء التحقيق، قد تكون الأولوية إلى:
- تقديم الإسعافات الأولية.
- السيطرة على المخاطر المستمرة.
- منع حدوث إصابات إضافية.
- عزل المعدات الخطرة.
- الحفاظ على موقع الحادث عند الحاجة.
- إخطار المسؤولين.
ويجب ألا يتسبب التحقيق نفسه في تعريض أي شخص لخطر جديد.
اجمع الأدلة قبل اختفائها
قد تتغير الأدلة بسرعة بعد الحادث.
قد يتم تحريك المعدات أو تنظيف الموقع أو تغيير ظروف التشغيل.
لذلك يجب جمع المعلومات المتاحة في أقرب وقت مناسب.
وقد تشمل الأدلة:
- الصور.
- تسجيلات الكاميرات.
- تصاريح العمل.
- تقييمات المخاطر.
- JHA أو JSA.
- سجلات التدريب.
- تقارير التفتيش.
- سجلات الصيانة.
- إفادات الشهود.
- بيانات المعدات.
- رسومات أو Sketch للموقع.
أنشئ Timeline للحادث
يساعد التسلسل الزمني الواضح في فهم تطور الحدث.
لا تبدأ فقط من لحظة وقوع الإصابة.
بل ارجع إلى ما حدث قبلها.
قد يشمل Timeline:
- تجهيز العمل.
- شرح المهمة.
- تجهيز المعدات.
- بدء النشاط.
- تغير الظروف.
- الحدث الحرج.
- الاستجابة الفورية.
وقد يكشف هذا التسلسل عوامل مهمة لم تكن واضحة في البداية.
السبب المباشر ليس بالضرورة السبب الجذري
لنفترض أن عاملًا سقط لأنه لم يكن مربوطًا بنظام Fall Arrest.
قد يكون من السهل كتابة:
Root Cause: العامل لم يستخدم الحزام بطريقة صحيحة.
لكن هذا قد يكون مجرد وصف للسلوك المباشر.
التحقيق الأعمق يجب أن يسأل:
- هل كانت هناك نقطة ربط مناسبة؟
- هل تلقى العامل التدريب المطلوب؟
- هل تم التخطيط للمهمة بصورة صحيحة؟
- هل قام المشرف بالتحقق من وسائل الحماية؟
- هل كان Risk Assessment مناسبًا؟
- هل كانت المعدات المتاحة مناسبة؟
- هل كان هناك ضغط لإنهاء العمل بسرعة؟
هنا قد نكتشف مشكلة في النظام وليس فقط خطأ فرديًا.
ما هو Root Cause Analysis؟
تحليل السبب الجذري يهدف إلى تحديد العوامل الأساسية التي سمحت للحادث بالحدوث.
وقد ترتبط الأسباب بـ:
- الإجراءات.
- التدريب.
- الإشراف.
- تصميم المعدات.
- الصيانة.
- التخطيط.
- الاتصال.
- نظام الإدارة.
- المشتريات.
- إدارة المقاولين.
- تقييم المخاطر.
- القرارات التنظيمية.
وغالبًا لا يكون هناك سبب واحد فقط.
استخدام 5 Whys
إحدى الأدوات البسيطة هي:
5 Whys
بدلًا من التوقف عند أول تفسير، نستمر في السؤال:
لماذا؟
مثال:
لماذا بدأت المعدة فجأة؟
لأن مصدر الطاقة لم يتم عزله بالكامل.
لماذا؟
لأن أحد مصادر الطاقة لم يتم تحديده.
لماذا؟
لأن إجراء العزل لم يتضمن جميع مصادر الطاقة.
وهنا انتقل التحقيق من الحدث المباشر إلى مشكلة في النظام.
ولا يشترط التوقف عند خمسة أسئلة بالضبط.
المهم هو الوصول إلى الأسباب ذات المعنى.
الإجراءات التصحيحية يجب أن تعالج السبب
من الإجراءات الضعيفة المتكررة:
- إعادة تدريب العمال.
- تنبيه العاملين.
- إصدار تحذير.
- تنفيذ Toolbox Talk.
قد تكون هذه الإجراءات مفيدة أحيانًا، لكنها لا يجب أن تكون دائمًا الحل الوحيد.
قد تشمل الإجراءات الأقوى:
- تعديل تصميم المعدات.
- تحديث الإجراءات.
- تحسين نظام العزل.
- تغيير طريقة تنفيذ العمل.
- إضافة وسائل هندسية.
- تطوير متطلبات الكفاءة.
- تعديل برامج التفتيش.
- تحسين إدارة المقاولين.
متابعة الإجراءات التصحيحية
يجب أن يحتوي كل Corrective Action على:
- وصف واضح.
- الشخص المسؤول.
- Target Date.
- الحالة الحالية.
- دليل الإغلاق.
- التحقق من الفعالية عند الحاجة.
إغلاق الإجراء على ملف Excel لا يعني بالضرورة أن المشكلة تم حلها فعليًا.
أهمية Near Miss
الـNear Miss قد يحمل نفس التحذير الذي يحمله الحادث ولكن دون وقوع الإصابة.
لذلك يجب أن نسأل:
ماذا كان يمكن أن يحدث لو اختلفت الظروف قليلًا؟
التعلم من هذه الأحداث يساعد على منع الحوادث الجسيمة.
الهدف النهائي من التحقيق
التحقيق الناجح لا ينتهي بإصدار تقرير.
الهدف الحقيقي هو تحويل النتائج إلى تعلم وإجراءات فعالة يتم تنفيذها ومتابعتها والتحقق من نجاحها
